Главная » 2014 » Июль » 15 » Скачать Болезни искусственного пищевода. Ручкин, Дмитрий Валерьевич бесплатно
10:45 AM
Скачать Болезни искусственного пищевода. Ручкин, Дмитрий Валерьевич бесплатно
Болезни искусственного пищевода
Диссертация
Автор: Ручкин, Дмитрий Валерьевич
Название: Болезни искусственного пищевода
Справка: Ручкин, Дмитрий Валерьевич. Болезни искусственного пищевода : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.27 / Ручкин Дмитрий Валерьевич; [Место защиты: ГУ "Российский научный центр хирургии РАМН"] - Москва, 2006 - Количество страниц: 359 с. 35 ил. Москва, 2006 394 c. :
Объем: 394 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Цель и задачи работы
Научная новизна
Практическая ценность
Список сокращений
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА
11 Понятие болезней искусственного пищевода
Введение:
Терминология и основная концепция. 16
1.2. Этиология и патогенез болезней искусственного пищевода.18
1.3. Классификация болезней искусственного пищевода.21
История вопроса и прежние классификации.21
Новая нозологическая классификация.27
1.4. Современная диагностика болезней искусственного пищевода.31
ГЛАВА 2. НЕЗАВЕРШЕННАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА.37
Определение и актуальность проблемы.37
Синдром незавершенной эзофагопластики.39
Формирование исследуемых групп больных.41
2.1. Причины незавершенной эзофагопластики.42
Некроз трансплантата и культи собственного пищевода.42
Недостаточная длина трансплантата.51
Протяженная стриктура анастомоза с диастазом органов.52
Прочие причины незавершенной эзофагопластики.53
2.2. Восстановление проходимости собственного пищевода.54
Превышение показаний к эзофагопластике.54
Общие данные исследуемой группы. 55
Восстановление проходимости после неудачной эзофагопластики.56
2.3. Завершение эзофагопластики ремобилизацией трансплантата.59
Исторический аспект и статистика. 60
Общие данные исследуемой группы. 64
Предшествующая эзофагопластика. 66
Причины незавершенной эзофагопластики. 69
Показания кремобилизации. 71
Основные варианты ремобилизации. 71
Ремобилизация антеторакалъного тонкокишечного трансплантата. 72
Ремобилизация антеторакалъного толстокишечного трансплантата. 75
Ремобилизация загрудинного трансплантата. 78
Критерии пригодности старого трансплантата. 79
Завершенность и этапностъ ремобилизации.80
Непосредственные результаты.81
Отдаленные результаты.82
2.4. Повторная эзофагопластика.89
Актуальность проблемы и история реэзофагопластики. 89
Коллективный опыт реэзофагопластики.92
Виды повторной пластики пищевода.93
Общие данные исследуемой группы.97
Характер и ?пяжесть основного заболевания.98
Жалобы и общее состояние больных.99
Анамнез и ранее перенесенные вмешательства. 100
Предшествующая первичная эзофагопластика. 103
Предшествующая повторная эзофагопластика. 106
Причины незавершенной эзофагопластики. 109
Показания и противопоказания креэзофагопластике. 111
Оценка пригодности и утилизация старого трансплантата. 112
Материал повторной эзофагопластики. 119
Повторная эзофагопластика желудком. 120
Сегментарная и внутриплевралъная реэзофагопластика. 122
Алгоритм выбора пластического материала. 125
Способы размещения трансплантата приреэзофагопластике. 130
Способы повторной эзофагопластики. 135
Критерии оценки результатов реэзофагопластики. 135
Непосредственные результаты. 138
Отдаленные результаты. 144
2.5. Преемственность первичной и повторной эзофагопластики.147
Тактические и технические ошибки эзофагопластики. 148
Сохранение висцерального пластического резерва. 154
Единые принципы эзофагопластики. 158
Цель и особенности повторной эзофагопластики. 161
ГЛАВА 3. НЕПРОХОДИМОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.165
3.1. Синдром непроходимости искусственного пищевода.165
Определение и статистика. 165
Критерии непроходимости искусственного пищевода. 166
3.2. Стриктуры анастомозов трансплантата.168
Определение и классификация. 168
Стриктура проксимального анастомоза. 170
Частота и срок возникновения. 172
Этиология и патогенез. 174
Клиническая картина. 178
Инструментальная диагностика. 178
Выбор способа инструментального расширения стриктуры. 182
Методические аспекты эндоскопического расширения стриктуры. 185
Оценка результатов инструментального расширения стриктуры. 187
Осложнения инструментального расширения стриктуры. 190
Показания к оперативному лечению. 191
Виды хирургической реконструкции соустья. 192
Выбор способа и техника реконструкции проксимального соустья. 194
Результаты реконструкции проксимального анастомоза. 199
Стриктура дистального анастомоза.203
Профилактика.207
3.3. Стриктура трансплантата.209
Определение, этиология и патогенез.209
Классификация.210
Клиническая картина и диагностика.211
Лечение.211
Профилактика.212
3.4. Избыточная петля трансплантата.212
Определение.212
Статистика и собственные наблюдения.213
Этиология и патогенез.214
Клиническая картина и диагностика.221
Тактика хирургического лечения.224
Способы хирургического лечения.225
Выбор доступа к избыточной петле.228
Результаты хирургического лечения.233
Профилактика.234
3.5. пилороспазмжелудочного трансплантата.235
Определение.235
Этиология и патогенез.235
Клиническая картина и диагностика.235
Лечение.237
Профилактика.237
ГЛАВА 4. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.239
4.1. История проблемы и статистика.239
4.2. Этиология и патогенез.243
Этиология.243
Патогенез.247
4.3. Клиническая картина и диагностика.250
Клиническая картина.250
Диагностика.251
4.4. Лечение.254
Выбор лечебной тактики.254
Способы хирургического лечения.256
Результаты хирургического лечения.264
4.5. Профилактика.265
ГЛАВА 5. ОПУХОЛИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.270
5.1. Опухоли кожного пищевода или вставки.270
Статистика.270
Этиология и патогенез.271
Клиническая картина и диагностика.272
Тактика лечения.273
Способы реконструктивных операций.274
Результаты лечения.278
Профилактика.279
5.2. Опухоли висцеральных трансплантатов.279
Статистика.279
Этиология и патогенез.280
Клиническая картина и диагностика.281
Тактика и виды хирургического лечения.282
Результаты хирургического лечения.285
Профилактика.285
ГЛАВА 6. СВИЩИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.287
6.1. Наружные свищи искусственного пищевода.287
Статистика, классификация и исследуемая группа.287
Этиология и патогенез.290
Клиническая картина и диагностика.295
Лечебная тактика.297
Способы хирургического лечения.299
Результаты хирургического лечения.304
Профилактика.305
6.2. Внутренние свищи искусственного пищевода.306
Классификация.306
Этиология и патогенез.307
Клиническая картина и диагностика.309
Тактика и способы лечения.311
Профилактика.312
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.313
7.1. Определение и актуальность.313
7.2. Этиология и патогенез.313
Этиология.313
Морфология и патогенез.315
7.3. Классификация.316
7.4. Клиническая картина и диагностика.317
Клиническая картина.317
Диагностика.318
7.5. Тактика и виды хирургического лечения.320
Критерии выбора способа лечения.320
Ушивание дефекта искусственного пищевода.325
Экстирпация трансплантата иреэзофагопластика.328
7.6. Профилактика.331
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.332
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.359
Выводы.359
Практические рекомендации.361
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.362
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Патологические состояния, развивающиеся в отдаленном периоде после эзофа-гопластики и этиологически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода (БИЛ). Опыт показал, что причинами их возникновения служат не только конструктивное несовершенство методик создания искусственного пищевода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и даже порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении вмешательства. Контингент больных с хирургическими осложнениями операций на пищеводе справедливо считается одним из самых сложных как в диагностическом, так и в лечебном плане. Часто единственным эффективным способом лечения этих пациентов оказывается повторное реконструктивное вмешательство.
БИП развиваются в разные сроки после эзофагопластики с частотой от 21,4 до 55,0% [32; 58; 109; 160; 177; 221; 316; 366; 389]. Их возникновение существенно ухудшает результаты реконструктивных вмешательств и снижает качество жизни пациентов. В отдаленном периоде после первичной эзофагопластики от 23,5 до 47,0% больных нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе [30; 31; 143; 145; 162; 309]. Проблема БИП всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофагопластика. Прогрессивное развитие хирургии привело к расширению показаний к суб/тоталыюй эзофагопла-стике не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях пищевода: ожоговых стриктурах, кардиоспазме и осложненном рефлюкс-эзофагите [335; 339; 342; 352]. Современное техническое оснащение и накопленный клинический опыт ставят перед хирургами задачи не только создания искусственного пути для беспрепятственного прохождения пищи, но и возвращения больному полноценного качества жизни с минимальными осложнениями и последствиями для здоровья.
Неуклонный рост хирургической активности сопровождается естественным увеличением абсолютного количества пациентов с БИП. Совершенствование эзофагопластики напрямую зависит от того, насколько подробно будет анализирован не только позитивный, но и негативный опыт ее клинического применения. Без этого нельзя всецело реализовать принцип реконструктивной хирургии пищевода - возвращения возможности перорального питания каждому больному. Частота и характер
БИП должны стать ключевыми критериями в оценке результатов эзофагопластики.
Сегодня в рамках БИП накопилось немало нерешенных научных, диагностических и лечебных проблем. Во-первых, отсутствуют единая концепция и системный подход к БИП, которые позволили бы объединить их в современной клинической классификации. Научная литература представлена широким спектром исследований функции различных трансплантатов или отдельных осложнений эзофагопластики, но при отсутствии единых дифференциально-диагностических критериев нормы и патологии, неспецифических послеоперационных осложнений и БИП.
Во-вторых, неопределенность в вопросах этиологии и патогенеза БИП приводит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным. С одной стороны, предпринимаются упорные попытки симптоматического лечения "функциональных состояний" искусственного пищевода, подчас и вовсе не являющихся болезнями, с другой - практикуются длительные и необоснованные отсрочки повторного вмешательства при тяжелых органических расстройствах. Современный опыт эзофагопластики, давно превысивший в ряде специализированных клиник тысячи наблюдений, требует выработки системного подхода к БИП, как к нозологически самостоятельным патологическим состояниям, с возможностью обоснованного выбора лечения в каждом случае.
В-третьих, нет уверенности в том, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только объективный анализ осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки.
Большой вклад в развитие отечественной хирургии пищевода внес академик Б.В. Петровский и его хирургическая школа. За 40 лет в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) РАМН накоплен уникальный в мировом масштабе опыт первичной и повторной эзофагопластики более чем у 1100 больных. Настоящая работа призвана обобщить его и интегрировать с данными современных научных исследований по проблеме БИП. В работе изучены результаты хирургического лечения 387 пациентов с БИП в период с 1963 по 2005 г. Итогом проведенного исследования стала современная клиническая классификация БИП с соответствующими им тактическими схемами и алгоритмами выбора рациональных способов повторных вмешательств.
Цель и задачи работы
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения болезней искусственного пищевода и эзофагопластики.
Поставленная цель обязывала решить следующие задачи:
1. Выработать единую морфологическую концепцию болезней искусственного пищевода.
2. Систематизировать болезни искусственного пищевода по нозологическому принципу и создать их клиническую классификацию.
3. Выяснить причины возникновения и механизмы развития болезней искусственного пищевода.
4. Доказать этиопатогенетическую связь болезней искусственного пищевода с предшествующей эзофагопластикой.
5. Описать семиотику каждой болезни искусственного пищевода и стандартизировать алгоритм их клинической и инструментальной диагностики.
6. Обосновать выбор лечебной тактики при каждой нозологии, критически пересмотреть устаревшие тактические установки.
7. Стандартизировать выбор доступа и объема повторного вмешательства в зависимости от характера болезни искусственного пищевода.
8. Оценить эффективность хирургического лечения каждой нозологии путем анализа его ближайших и отдаленных результатов.
9. Указать пути снижения травматичности и обеспечения безопасности повторных хирургических вмешательств, а также разработать систему мер профилактики болезней искусственного пищевода.
10. Сформулировать единые принципы эзофагопластики, найти рациональное решение ключевых тактических и технических аспектов создания искусственного пищевода с указанием частых ошибок.
Научная новизна
1. Проведен ретроспективный анализ уникального опыта хирургического лечения болезней искусственного пищевода, включающего 387 наблюдений.
2. Сформулирована морфологическая концепция болезней искусственного пищевода, утверждающая их органическую природу.
3. На ее основании создана единая нозологическая классификация болезней искусственного пищевода с критическим пересмотром ранее существовавших.
4. Номенклатура болезней искусственного пищевода дополнена новыми нозологическими группами и патологическими состояниями.
5. Каждая болезнь искусственного пищевода представлена в полной совокупности ее нозологических атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, способов лечения и профилактики.
6. Проведена стандартизация тактики хирургического лечения каждой нозологии на основании объективных критериев, учитывающих особенности предшествующей эзофагопластики и тяжесть состояния больного.
7. Разработаны критерии оценки результатов повторных вмешательств на искусственном пищеводе.
8. Создана система мер профилактики болезней искусственного пищевода.
9. Сформулированы единые принципы эзофагопластики, определены особенности повторных вмешательств на искусственном пищеводе.
10. С позиции болезней искусственного пищевода критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.
Практическая ценность
1. Созданная нозологическая классификация болезней искусственного пищевода позволяет устанавливать клинический диагноз в каждом случае.
2. В результате систематизации разработаны дифференциальные критерии, позволяющие различать нормальные и патологические отклонения в состоянии больных после эзофагопластики, болезни искусственного пищевода и послеоперационные ос-лоэ/снения, а также неспецифические болезни, не имеющие отношения к эзофагопла-стике.
3. Подробное описание семиотики болезней искусственного пищевода и разработанный алгоритм их инструментальной диагностики не только облегчили установление диагноза, но и сделали обоснованным выбор тактики лечения в каждом случае.
4. Подтверждение органической природы болезней искусственного пищевода позволило выбрать патогенетически обоснованный способ их хирургического лечения и оказаться от бесперспективной симптоматической терапии.
5. Разработана методология повторного вмешательства при каждой болезни искусственного пищевода и критерии оценки его результатов. кусственного пищевода и критерии оценки его результатов.
6. Опыт лечения болезней искусственного пищевода позволил пересмотреть технические аспекты первичной эзофагопластики, касающиеся выбора пластического материала, ее объема, способа размещения трансплантата и судьбы собственного патологически измененного пищевода.
7. Обоснованы оптимальные способы завершения операции в случае неудачной эзофагопластики.
8. Разработаны основные способы сохранения и рационального использования висцерального резерва эзофагопластики, включая методики органосохраняющих питательных стом, рациональных способов дренирования желудка и его резекции.
9. Соблюдение разработанных принципов и методических стандартов эзофагопластики служит основной мерой профилактики болезней искусственного пищевода.
10. Указаны конкретные меры профилактики каждой нозологии. список сокращений
1. БИП - болезни искусственного пищевода;
2. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
3. НЭП - незавершенная эзофагопластика;
4. ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы;
5. ИРС - инструментальное расширение стриктуры;
6. ОСП - ожоговая стриктура пищевода;
7. П/о - послеоперационный;
8. РЭ - рефлюкс-эзофагит;
9. УЗИ - ультразвуковое исследование;
10. ЭБД - эндоскопическая баллонная дилатация.
