Главная » 2014 » Июль » 28 » Скачать Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных. бесплатно
3:51 AM
Скачать Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных. бесплатно
Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных
Диссертация
Автор: Кидрасова, Нурия Фаукатовна
Название: Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных
Справка: Кидрасова, Нурия Фаукатовна. Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.18 / Кидрасова Нурия Фаукатовна; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"] Оренбург, 2007 202 c. :
Объем: 202 стр.
Информация: Оренбург, 2007
Содержание:
ГЛАВА 1 Обзор литературы
11 Развитие теоретических воззрений на природу травматического стресса и ПТСР у детей и подростков Методы исследования ПТСР у детей
12 Факторы риска и предикторы развития ПТСР у детей и подростков
13 Нейрохимия, психофизиология и лечение ПТСР у детей и подростков
14 ПТСР у подростков с делинквентным и преступным поведением
15 ПТСР у осужденных подростков в условиях социальной изоляции
ГЛАВА 2 Общая характеристика несовершеннолетних осужденных Методы исследования
21 Общая характеристика обследованного контингента
22 Методы исследования и статистические процедуры
ГЛАВА 3 Факторы риска развития ПСТР у несовершеннолетних осужденных
31 Социальные и клинические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
32 Ситуационно-криминологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
321 ПТСР у несовершеннолетних осужденных вследствие сексуального насилия
33 Индивидуально-психологические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
34 Биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных
341 Результаты исследования сывороточного кортизола у несовершеннолетних осужденных
342 Результаты исследования сывороточного тестостерона у несовершеннолетних осужденных
35 Предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных
36 Анализ предикторов развития и клинической выраженности ПТСР у несовершеннолетних осужденных при помощи пакета прикладных программ SAND
ГЛАВА 4 Клинико-психопатологические особенности ПТСР у несовершеннолетних осужденных
Введение:
Современный этап изучения травматического стресса и создание концепции посттравматического стрессового расстройства датируется второй половиной 20 века и тесно связан с всплеском интереса, как общественности, так и науки к проблемам адаптации ветеранов Вьетнамской войны в 70-х годах прошлого столетия. В 1980 году в американскую классификацию психических болезней DSM-III была введена новая диагностическая рубрика ПТСР, впоследствии вошедшая и в МКБ-10. С учащением террористических атак, происходящих в разных странах мира, научный интерес к проблеме ПТСР лишь усиливается.Поэтому XII Всемирный Конгресс, прошедший в Японии в 2002 году, был целиком посвящен проблеме ПТСР, в том числе у пострадавших от теракта 11 сентября 2001 г. в США. В ноябре 2005 года на 14 Конгрессе психиатров России, прошедшем в Москве, много докладов было посвящено проблеме ПТСР у пострадавших во время теракта в Беслане. В ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского в последние годы функционирует специальная мобильная служба экстренной психиатрической помощи, одной из задач которой является профилактика стрессовых расстройств у пострадавших и их родственников. Работа этого подразделения позволила накопить важный практический опыт оказания такой помощи, а также актуальные научные данные.Однако, помимо тех контингентов и социальных слоев, которые являются традиционным объектом изучения ПТСР (комбатанты, пленные, мигранты, жертвы природных стихий, техногенных катастроф, терактов), большое внимание исследователей привлекается и к менее заметным, но широко распространенным случаям социально обусловленного травматического стресса. Речь идет, прежде всего, о случаях так называемого общественного, бытового и внутрисемейного насилия, а также случаев потери эмоционально значимых лиц. Наконец, крайне актуальной остается проблема физического, сексуального и психологического насилия в отношении детей и подростков, причем не только внутри семьи, но, гораздо чаще, в условиях социальной изоляции, в закрытых, и, как правило, однополых коллективах (детских домах, интернатах, спецшколах и спец.ПТУ для трудновоспитуемых подростков, воспитательных колониях).По данным Американской психиатрической ассоциации (АПА) в 2000 году, распространенность ПТСР среди населения составила 8%. По данным Kessler R.C., Frank R.G (1997) среди свыше 8 тыс. респондентов 61% мужчин и 51% женщин в течение жизни пережили, как минимум, одно травматическое событие, причем большинство отметили два и более травматических событий. При этом степень риска развития ПТСР в определенной степени зависела от типа травмы: наибольшим риском обладали изнасилование, перенесенный в детском возрасте опыт физического насилия и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей по заботе и воспитанию детей (childhood neglect).Таким образом, особой группой риска по развитию ПТСР следует признать контингент делинквентов, детство которых наполнено драматическими событиями. Кроме этого обстоятельства, существуют и другие факторы риска развития ПТСР среди несовершеннолетних преступников. Известно, что пенитенциарные учреждения, особенно российские, имеют значительное число потенциальных факторов риска развития ПТСР. К ним можно отнести: изоляцию в однополом коллективе, высокий уровень психических нарушений у осужденных, плохое питание, групповую стратификацию, хронический характер психической травматизации части заключенных вследствие систематического насилия и унижения, отсутствие социальной поддержки со стороны семьи и близких, низкий образовательный и профессиональный уровень, предшествующую психотравматизацию и др. Так, общероссийское общественное движение «За права человека» свидетельствует о систематических случаях насилия и унижения в учреждениях пенитенциарной системы, которые приводят к насильственной смерти, суицидам, многочисленным случаям умышленных самоповреждений, голодовкам протеста, психической и физической инвалидизации среди заключенных. Аналогичные данные в отношении воспитательных колоний приводят и некоторые отечественные исследователи (Кондратьев М.Ю., 1997; Пирожков В. Ф., 1998, Масагутов P.M., 2003). Согласно общей концепции развития ПТСР, выше указанные особенности психологического микроклимата пенитенциарных учреждений для несовершеннолетних, безусловно, являются разновидностью травматического стресса, которые с высокой долей вероятности приводят к развитию таких психических расстройств, как депрессии, острые стрессовые реакции, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство приспособительных реакций и др.На рост числа психических расстройств у заключенных, в том числе острыми и хроническими стрессовыми расстройствами, указывают и зарубежные авторы (Kemph J.P., Braley R.O., Ciotola P.V., 1997). Следует учитывать, что многие лица с антисоциальным и преступным поведением с раннего детства подвергаются как внутрисемейной агрессии, так и насилию со стороны делинквентных сверстников. Кроме того, высок риск непосредственной угрозы для их здоровья и жизни, исходящей от сотрудников правоохранительных органов в момент ареста. Согласно концепции «цикла насилия» (Widom C.S,1989), хроническая виктимизация и насилие в отношении детей впоследствии приводит к «репродуцированию» агрессии со стороны пострадавших от насилия детей к другим - как взрослым, так и собственным детям. Иными словами, речь идет об этиологической роли психической травматизации в генезе противоправного и насильственного поведения (Steiner П., Garcia I.G., Matthews Z., 1997; Cauffman E., Feldman S.S., Waterman J. et al. 1998; Carrion V.G., Steiner H., 2000; Spitzer C, Dudeck M., Liss H. et al., 2001; Baker C, 2003; Swith D.K., Leve L.D., Chamberlain P., 2006).В целом, как отмечает D.R. Rozenberg (2003), изучение ПТСР у несовершеннолетних является сравнительно новой дисциплиной: начало ее относят к 70-м годам прошлого столетия. Однако уже сейчас ясно, что исследования в этой области позволят прояснить многие вопросы, касающиеся детской и подростковой психиатрии, в том числе ее судебные аспекты.В отечественной литературе крайне немногочисленны работы по изучению распространенности, клинических особенностей и прогноза ПТСР как в общей популяции российских детей, так и в контингентах делинквентных подростков и несовершеннолетних осужденных, в частности. Отсутствие понимания сложных корреляций между предшествующим травматическим опытом и противоправным поведением, естественно, затрудняет разработку эффективных профилактических мероприятий, а также проведение экспертных процедур по определению степени вменяемости. Слабо изучен патоморфоз психогенных психических расстройств в условиях заключения, в том числе обусловленных травматическим стрессом в виде межличностного насилия. Требуют изучения предиспонирующие и патопластические факторы, участвующие в генезе ПТСР у осужденных подростков. Соответственно, на сегодняшний день в российских пенитенциарных учреждениях отсутствует научно обоснованная система психологической и медицинской реабилитации несовершеннолетних осужденных с таким типом психических нарушений.В целом, справедливо мнение В.Г. Ротштейн (1999) о том, что представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся, поскольку категория ПТСР может оказаться лишь этапом в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.Эти положения легли в основу выбора темы данной диссертационной работы «Клинические особенности и факторы риска формирования посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных».АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Актуальность исследования клинико-психопатологических особенностей посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных определяется несколькими важными обстоятельствами. Во-первых, в стране за последнее десятилетие значительно возросло число безнадзорных и бездомных детей, детеймигрантов, которые легко становятся жертвами не только внутрисемейного насилия, но также уличной и организованной преступности. С одной стороны, это многократно увеличивает риск психотравматизации с развитием хронических психических расстройств, а с другой способствует формированию хронического делинквентного и преступного поведения. По данным Министерства внутренних дел РФ каждое десятое преступление совершается подростками. Между тем, по свидетельству экспертов, именно неблагополучное положение в молодежной среде определяет негативную динамику развития криминальной ситуации в целом по стране на предстоящие 5-10 лет. Большое внимание было уделено проблеме подростковой преступности на заседании Государственного совета Российской Федерации 29 июня 2007 года. Президент страны В.В. Путин указал на то, что, несмотря на целенаправленную работу Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и по защите их прав, кардинально снизить число количество правонарушений, совершаемых несовершеннолетними, не удается. В стадии разработки находиться госпрограмма по поддержке детей и подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию. Президент подчеркнул, что в стране остро не хватает подготовленных кадров: психологов, врачей, специалистов, работающих с трудными подростками. Во-вторых, существующая система уголовного наказания и «перевоспитания» предполагает высокий риск различных форм серьезного насилия (физического, сексуального, психологического) в местах лишения свободы, без какой бы то ни было системы своевременной медико-психологической помощи заключенным подросткам с психогенными психическими расстройствами, в том числе с ПТСР. Кумуляция травматического опыта, начиная с внутрисемейного насилия в детском возрасте, а затем постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу жизни, и, наконец, заканчивая опытом перенесенного межличностного насилия в условиях заключения, приводит к практически необратимой личностной деформации и, соответственно социальной дезадаптации, «десоциализации» и преступному рецидивизму. В-третьих, ГТТСР, как показывают исследования, часто сочетается как с другими формами тревожных расстройств (паническими атаками, фобиями, генерализованным тревожным расстройством и др.), так и с «большой» депрессией, суицидальной активностью, соматоформными психическими нарушениями, алкоголизацией и наркотизацией. Результаты зарубежных исследований по этой теме, учитывая относительную новизну темы, нередко страдают методологическими недостатками, носят неполный или противоречивый характер. Однако даже эти весьма скудные данные не позволяют экстраполировать полученные результаты на популяцию российских детей в силу значимых транскультуральиых особенностей, а также различий в организации ювенальнои юстиции и пенитенциарных учреждений. В отечественной психологической практике недостаточно разработаны надежные шкалы для выявления ПТСР в определенных социальных группах. Это ограничивает возможности проведения широкомасштабных, скрининговых исследований в детско-подростковой популяции, в том числе среди несовершеннолетних осужденных.Соответственно, практически отсутствуют данные о современной распространенности, клинической типологии, течении, прогнозе, факторах риска развития связанных со стрессом психических расстройств у осужденных подростков.Цель и задачи исследования Цель работы: определить клинико-психопатологические особенности и факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных и на этой основе разработать принципы профилактики ПТСР. Задачи: 1. Выявить распространенность посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных.2. Определить социальные, клинические, ситуационные, индивидуально-психологические и биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных.3. Определить предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных.4. Разработать клинико-психопатологическуга типологию ПТСР у несовершеннолетних осужденных.5. Разработать принципы профилактики ПТСР у несовершеннолетних осужденных.Научная новизна исследования Впервые осуществлен комплексный подход к изучению микросоциальных, клинических, ситуационных и индивидуальнопсихологических, а также биологических факторов риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных. Установлено, что в обследованной выборке осужденные с парциальными признаками ПТСР (в субклинической степени выраженности) составили 37,1%, а осужденные с «полным набором» диагностических критериев ПТСР (в степени клинической выраженности) - 24,8%. Установлено, что важными показателями риска развития ПТСР у заключенных могут быть факторы различного порядка: социальные, клинические, личностные, ситуационные, биохимические.К неблагоприятным социальным факторам относятся физическая, психическая виктимизация в детском возрасте, свидетельство внутрисемейного насилия, безнадзорность и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей, наличие психопатических черт у родителей (особенно у отца), низкое финансовое положение семьи, отсутствие социальной поддержки.Клинические факторы включают в себя наличие соматических заболеваний в анамнезе, недостаточное интеллектуальное развитие, злоупотребление алкогольными напитками, ретардацию полового развития, высокий уровень коморбидности с депрессивными, тревожными, фобическими расстройствами, симптомами соматоформных, астеновегетативных, невротических расстройств, нарушением пищевого поведения, явлениями психического регресса, а также диссомниями.К ситуационным факторам относятся эффект кумуляции травматических событий, а также специфика самой травмы, связанная с антисоциальным и криминальным образом жизни, высокой распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы, интенсивность первичных эмоциональных реакций на травматическое событие.Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются тормозимые, сенситивные черты личности; высокий уровень тревоги, склонность к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту», что отражает преобладание «копинг-стратегии» по типу «фокусирования на негативных эмоциях», возникших в результате психической травмы. Из психологических защитных механизмов у таких осужденных преобладают «вытеснение» и «регрессия». Личностными предикторами развития ПТСР у осужденных подростков могут служить высокие показатели теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 7 (психастении) и 8 (аутизации).Биохимическими факторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период (3 мес.) после воздействия травматического события, и низкий уровень сывороточного тестостерона.Установлены предикторы клинической тяжести ПТСР. Из негативных семейных факторов большое значение имеют материнская психопатология и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкое финансовое положение семьи, воспитание в условиях безнадзорности.Клиническими предикторами являются коморбидная психическая патология в виде тревожных расстройств, выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса, невысокий интеллект.Ситуационные предикторы включают низкий статус в ВК, физическое и психологическое насилие в ВК, выраженную интенсивность аффекта страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие, длительность сохранения первичных реакций. Личностные предикторы включают выраженность психастенических, интровертированных черт личности, низкую самооценку, высокие показатели реактивной тревожности теста Спилбергера-Ханина, высокие показатели по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 8 (аутизации) теста СМОЛ. Установлено, что ПТСР у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух основных форм — типичной и атипичной. Типичная картина ограничивается «первичными» и «вторичными» симптомами, патогенетически связанными с аффектом тревоги и страха. «Первичные» симптомы состоят из непосредственного переживания аффекта тревоги в виде повторного переживания травмы и гиперреактивности. «Вторичные» симптомы направлены на снижение уровня тревожности в виде избегающего поведения. Наличие в популяции осужденных атипичных форм ПТСР объясняется, прежде всего, частой представленностью «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности участвуют в клиническом оформлении ПТСР. Выделены в соответствии с «содержательным и динамическим» принципом и клинически проиллюстрированы следующие атипичные варианты ПТСР у несовершеннолетних осужденных: «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный».Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования были представлены в докладах на республиканских научно-практических конференциях «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2004 год), «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2005 год), «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (г.Уфа, 2005 год). Основные выводы и предложения включены в план мероприятий медико-психологической службы Стерлитамакской воспитательной колонии № 1 по реабилитации осужденных подростков, пострадавших от насилия.Апробация работы Основные положения работы докладывались на республиканских, межрегиональных научных и научно-практических конференциях, на XIV Конгрессе психиатров России (Москва, ноябрь 2005 г). Предварительная экспертиза диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета 27 июня 2007 года.По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 2 - в центральной печати.Положения, выносимые на защиту 1. Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением в популяции несовершеннолетних осужденных, наличествуя более чем у половины осужденных в виде субклинических и клинических форм.2. Факторы риска ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются множественными и структурно сложными: у каждого изученного осужденного в анамнезе выявляется одновременно комплекс патогенных воздействий: микросоциальных (в основном - семейных); ситуационных (с эффектом кумуляции на докриминалыюм и криминальном этапах); биохимических (отклонения в содержании сывороточного кортизола и сывороточного тестостерона); индивидуально-психологических (преморбидная личностная тревожность); клинических (ранее перенесенные болезни, злоупотребление спиртным, сопутствующая психопатология).3. Предикторами клинической тяжести ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются: психопатические черты и жестокое обращение матери в детском возрасте; невысокий интеллект несовершеннолетнего; акцентуация у него психастенических, интравертированных черт личности; коморбидная психическая патология в виде тревожного расстройства, высокая распространенность и выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса; выраженная интенсивность аффекта ужаса и страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие; затяжной характер и длительность сохранения первичных реакций.4. Посттравматическое стрессовое расстройство у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух форм - типичной и атипичной. Наличие атипичных форм ПТСР объясняется высокой распространенностью в популяции осужденных подростков «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности играют роль «патопластического» фактора. Для несовершеннолетних осужденных с атипичной клинической картиной ПТСР характерны «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный» варианты.5. Выявление конкретных факторов риска и специфики формирования ПТСР у несовершеннолетних осужденных позволило разработать принципы профилактических мероприятий для данного контингента лиц.
