Главная » 2014 » Сентябрь » 24 » Скачать Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как предиктор и один из патофизиологических механизмов атеротромботического инсульта. бесплатно
11:24 PM
Скачать Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как предиктор и один из патофизиологических механизмов атеротромботического инсульта. бесплатно
Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как предиктор и один из патофизиологических механизмов атеротромботического инсульта
Диссертация
Автор: Теплова, Ольга Викторовна
Название: Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как предиктор и один из патофизиологических механизмов атеротромботического инсульта
Справка: Теплова, Ольга Викторовна. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как предиктор и один из патофизиологических механизмов атеротромботического инсульта : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.13 , 174 c. :
Объем: 174 стр.
Информация: ,
Содержание:
Список сокращений и статистические критерии
Введение
Глава 1 Воспалительная концепция патогенеза атеросклероза и роль лейкоцитов крови в атерогенезе: обзор литературы
11 атеросклеротическое поражение сонных артерий как фактор риска ишемического инсульта в каротидном бассейне
12 участие лейкоцитов крови в атерогенезе с позиций современной иммуновоспалительной концепции развития атеросклероза
13 дислипидемия как фактор риска инсульта Использование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в лечении и профилактике ишемического инсульта
Глава 2 Общая характеристика собственных наблюдений, методы обследования и лечения больных
21 Общая характеристика наблюдений
211 характеристика группы здоровых лиц и группы наблюдений с асимптомным поражением магистральных артерий головы
212 клинико-неврологическая характеристика больных инсультом:
213 факторы риска сердечно-сосудистых событий и ишемический инсульт
22 Методы обследования больных
221 клинико-неврологическое обследование
222 исследование экстракраниальных артерий
223 результаты дуплексного сканирования магистральных артерий головы у больных ишемическим инсультом
224 определение липидвысвобождающей способности лейкоцитов сыворотки крови больных ишемическим инсультом
23 Изучение липидвысвобождающей способности лейкоцитов при лечении больных ишемическим инсультом с использованием гиполипидемических препаратов - ингибиторов редуктазы 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермента А
Глава 3 Липидвысвобождающая способность лейкоцитов и дислипидемия и у больных атеротромботическим инсультом
31 характеристика показателей липидного обмена в группе здоровых лиц и у лиц с асимптомным течением каротидного атеросклероза
32 липидвысвобождающая способность лейкоцитов in vitro при ишемическом инсульте
33 характеристика показателей липидного спектра сыворотки крови у больных ишемическим инсультом
Глава 4 Влияние симвастатина на липидвысвобождающую способность лейкоцитов и липидный спектр крови больных, перенесших ишемический инсульт
Введение:
Актуальность исследования. В связи с высокой медико-социальной значимостью, обусловленной значительным удельным весом в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации больных, ишемические инсульты (ИИ) прочно удерживают одно из лидирующих положений среди актуальных проблем ангионеврологии [11, 14, 18, 20, 24, 26, 36, 37, 40, 42, 46, 49, 75, 77, 88, 93, 97, 131]. Так, ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн. человек, а в России - более 450 тыс., т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание [37, 93]. Летальность в остром периоде инсульта в России составляет в среднем 30-40% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [75], При этом восстановление прежней трудоспособности после инсульта нередко проблематично; перспективы значительного снижения частоты этой патологии невелики- из-за продолжающегося повышениям в; популяции: удельного веса- лиц пожилого возраста [40, 49; 133]. Полный контроль за основными патологическими состояниями; лежащими в основе цереброваскулярных заболеваний (прежде всего за артериальной гипертонией; атеросклерозом, сахарным диабетом), не всегда возможен.
Особое медико-социальное значение инсульта обусловило огромный интерес к его изучению. В России-, в, последние годы предпринимаются активные шаги по разработке и осуществлению мер профилактики заболевания^ в том числе, на Федеральном уровне (например; создание Национальной ассоциации по борьбе с инсультом; работа по регистру инсульта в регионах и др:) [20, 75]!
Внедрение в практику новейших методов диагностики, среди которых особое место занимают методы нейровизуализации и ультразвуковые методы исследования мозгового кровотока, значительно расширило представления о природе различных форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), обозначило исключительное многообразие причин и механизмов инсульта, определяющих чрезвычайный полиморфизм структурных поражений головного мозга и его клинических проявлений. Согласно современной концепции гетерогенности ишемического инсульта, ОНМК — заболевание многофакторное [14-17, 24, 42, 44, 46, 77, 93, 97]. Предложена этиопатогенетическая классификация ИИ, подразделяющая его на подтипы -атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [14, 19, 24, 42, 77, 97, 118, 136, 179, 227]. Установлено, что существенный вклад в этиологической структуре ИИ принадлежит атеросклеротическому поражению магистральных артерий головы (МАГ): связанные с ним атеротромбоз и атероэмболия являются причиной развития 50%-70% ишемических ОНМК [24, 77, 89, 93, 97].
Процесс формирования атеротромботического поражения сосуда сложен, многокомпанентен и зачастую очень длителен, что обусловливает достаточно продолжительный бессимптомный период. Атеротромбоз МАГ, так же как и атеротромбоз в других сосудистых бассейнах, начинается с дестабилизации атеросклеротической бляшки (АСБ), которая! за счет пристеночного-тромбообразования может увеличиться в объеме вплотьдо полной закупорки просвета артерии. Кроме того, свежие тромботические массы при условии сохранности фибринолитического потенциала сосудистой стенки и крови способны подвергаться полному лизису либо фрагментации. В последнем случае формируется тромбоэмбол, устремляющийся с током крови в более мелкие дистальные артерии; При этом наличие проявлений атеротромбоза в одном сосудистом русле резко повышает риск развития ишемических осложнений в другом. Так, комбинированный риск возникновения ИИ, инфаркта миокарда или смерти от сосудистой причины у пациентов с атеротромботическим поражением двух сосудистых бассейнов на 25% выше, а при вовлечении трех сосудистых бассейнов - соответственно на 51% выше по сравнению с поражением единственного сосудистого бассейна [136]. Зачастую одно атеротромботическое событие может быть сопряжено с другим, в связи с чем частое мультифокальное поражение сосудистого русла еще раз подтверждает важность изучения механизмов развития и прогрессировать атеротромбоза.
Междисциплинарный характер проблемы ИИ определил развитие таких направлений в медицине, как кардионеврология и ангионевролошя. Тем не менее, несмотря на повышение диагностических возможностей, этиология, а следовательно, и патогенетический подтип инсульта до 40% случаев остаются клинически неясными [15]. Накоплен большой материал по факторам риска и исходам ИИ, но как единого заболевания, без дифференциации его подтипа. Существует также несоответствие между диагностическими подходами и отсутствием конкретных рекомендаций по тактике ведения больного в зависимости от подтипа. Это затрудняет сопоставление результатов, полученных разными авторами. Поскольку группы больных с инсультами в различных исследованиях обычно неоднородны, актуальными являются работы, направленные на изучение факторов риска, патогенеза, клинических проявлений и исходов в зависимости от подтипа ИИ; Это имеет определяющее значение для разработки: адекватных, дифференцированных методов . лечения и профилактики ишемических повреждений мозга:
Так как реальная коррекция атеросклеротического поражения МАГ в настоящее время возможна лишь хирургическим путем, идет активный поиск альтернативных консервативных способов лечения атеросклероза, основанный на изучении механизмов поражения этим процессом сосудистой стенки; Одним из направлений в терапевтическом подходе выступает изучение эффективности гиполипидемических препаратов класса ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) - основного фермента, регулирующего синтез холестерина на стадии превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Патогенетическая роль изменений липидного метаболизма и вопрос о целесообразности применения гиполипидемической терапии при сосудистой патологии головного мозга остаются на данный момент спорными [76, 86, 153, 201]. Они приобрели особую актуальность в связи с открытием плейотропных (нелипидных) свойств препаратов класса статинов, позволяющих рассматривать их не только как липидкорригирующие, но и как антиатеросклеротические средства [3-6, 13, 29-31,45,54,55,92,166].
Прогресс в изучении атеросклероза, как системного заболевания, привел к созданию иммуновоспалительной теории его развития [53, 54, 70-74, 84, 103, 132, 180, 181, 198, 241, 280]. В качестве иммунологических маркеров атеросклеротического поражения изучается клиническое значение белков острой фазы воспаления (наиболее важными из которых являются СРП и сывороточный амилоид А), провоспалительных цитокинов, органоспецифических антител и иммунных комплексов [43, 66, 74, 84, 109, 124, 126, 141, 147, 155, 172, 173, 182, 218, 229, 235-238, 268]. Эти показатели рассматриваются как маркеры выраженности воспалительного процесса и морфологической нестабильности (следовательно, высокого эмбологенного потенциала) атеросклеретической бляшки [73, 84].
В качестве маркера активности клинического, течения« атеросклероза в 2002: году был предложен способ оценки функции лейкоцитов? венозной крови по высвобождению холестерина в условиях культивирования их in vitro [100]. Кардиологами установлено^ что показатель, обозначенный как липидвысвобождающая способность лейкоцитов. (JIBCJI), коррелирует с некоторыми клиническими параметрами нестабильности течения ИБС и распространенности атеросклероза [100, 101]. Патогенетическое значение ЛВСЛ в развитии мозговых атеротромботических инсультов не раскрыто.
Междисциплинарный характер инсульта в свете последних представлений об атерогенезе предопределил актуальность проблемы и область наших интересов - изучение при инсульте ключевых звеньев развития атеросклеротического процесса МАГ и возможности воздействия на них с помощью гиполипидемической терапии.
Цель исследования. Изучить значение липидвысвобождающей способности лейкоцитов крови и показателей липидного профиля в патогенезе ишемического инсульта.
Для ее достижения поставлены следующие задачн:
1. Исследовать количественное содержание (концентрацию) холестерина в образцах супернатантов 3-суточных культур лейкоцитов венозной крови (показатель липидвысвобождающей способности лейкоцитов) у практически здоровых и лиц из группы риска по ишемическому инсульту.
2. Изучить состояние липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с разными патогенетическими подтипами-ишемического инсульта в остром и восстановительном его периодах.
3. Предпринять сопоставительный анализ показателей липидвысвобождающей способности лейкоцитов и данных нейровизуализации атеросклеротического поражения5 магистральных артерий головы.
4. Исследовать и сопоставить показатели липидного спектра крови и липидвы свобождающую способность лейкоцитов у здоровых, больных с асимптомным поражением каротидных артерий и с разными патогенетическими подтипами ишемического инсульта.
5. Оценить характер влияния ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы (симвастатина) на липидвысвобождающую способность лейкоцитов и показатели липидного спектра крови у больных ишемическим инсультом.
Научная новизна исследования. Получены данные, свидетельствующие об участии лейкоцитов в развитии и прогрессировании атеросклероза магистральных артерий головы и одного из его осложнений -атеротромботического инсульта. Показано, что для больных атеротромботическим инсультом характерно изменение функционального состояния лейкоцитов — повышение продукции ими белково-липидных комплексов (что отражает высокий уровень ЛВСЛ), а также количественного содержания лейкоцитов в периферической крови - лейкоформула при данном подтипе ИИ характеризуется высоким уровнем общего количества лейкоцитов; преимущественно за счет нейтрофильных форм.
Установлена патогенетическая значимость липидвысвобождающей способности лейкоцитов как иммунологического маркера выраженности атеросклеротического поражения каротидных артерий и атеротромботического подтипа ишемического инсульта: больные атеротромботическим инсультом имеют достоверно высокий, по сравнению с инсультом лакунарным, показатель ЛВСЛ, причем ее уровень прямо коррелирует с выраженностью атеросклеротического- поражения каротид (степенью стеноза, наличием окклюзии сонных артерий или диффузного их поражения) и наличием нестабильных атеросклеротических бляшек.
Показано, что высокий уровень ЛВС Л может рассматриваться в качестве предиктора и фактора риска, а также одного из патофизиологических механизмов мозгового инсульта: у больных с выраженным, но клинически асимптомным течением каротидного атеросклероза (группа «риска» атеротромботического инсульта) показатель ЛВСЛ значимо превышал контрольные значения:
Получены данные о корригирующем влияний? уже краткосрочного курса: симвастатина (с приближением к контрольным значениям) на функциональный показатель - липидвысвобождающую способность лейкоцитов in vitro, что подтверждает патогенетическую обоснованность назначения препаратов класса статинов при атеротромботическом инсульте даже у пациентов с неизмененным липидным профилем, а< также позволяет рекомендовать их в качестве превентивных средств в первичной и вторичной профилактике ИИ.
Практическая значимость работы.
Показана роль иммунного воспаления - увеличение числа некоторых субпопуляций лейкоцитов периферической крови и изменение их функционального показателя (ЛВСЛ) - в развитии осложненного атеросклероза каротидных артерий.
Предложен иммунологический способ диагностики атеротромботического инсульта - определение липидвысвобождающей способности лейкоцитов in vitro.
Получены данные о корригирующем влиянии на функциональный показатель - липидвысвобождающую способность лейкоцитов in vitro - уже краткосрочного курса симвастатина, что подтверждает патогенетическую обоснованность назначения препаратов класса статинов в качестве средств первичной и вторичной профилактики атеротромботического инсульта даже у пациентов с неизмененным липидным профилем.
Научная новизна работы и ее практическая значимость подтверждены патентом на, изобретение «Способ диагностики атеротромботического подтипа ишемического инсульта» № 2266545 от 20.12.2005 г.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу клиники неврологии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» на базе Пермской Ордена «Знак Почета» краевой клинической больницы и специализированного неврологического отделения по долечиванию больных, перенесших ишемический инсульт ЗАО «Курорт Усть-Качка". Теоретические положения работы используются в лекционных курсах и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами. Получен ч патент на изобретение «Способ диагностики атеротромботического подтипа ишемического инсульта» № 2266545 от 20.12.2005 (приложение 1).
Положения, выносимые на защиту: 1. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов крови in vitro сопряжена с характером атеросклеротического поражения каротидных артерий. Высокий уровень ЛВСЛ служит патофизиологической основой, определяющей нестабильное течение атеросклероза и риск развития атеротромботического подтипа ИИ.
2. Синдром дислипидемии, ассоциирующийся с тяжестью атеросклеротического поражения сонных артерий и высокой ЛВС Л, выявляется у большинства больных атеротромботическим инсультом, и в континууме с другими (в том числе, провоспалительными) факторами определяет осложненное течение каротидного атеросклероза.
3. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) оказывают корригирующее влияние на показатель функции лейкоцитов высвобождать холестерин in vitro (противовоспалительный нелипидный эффект), что позволяет рассматривать их в качестве средств первичной и вторичной профилактики атеротромботического инсульта, в том числе у лиц с неизмененным липидным профилем.
Структура И' объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатовфаключения), выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 106 работ отечественных, и 175 -зарубежных авторов: Работа иллюстрирована:24 рисунками, 15 таблицами и 11 клиническими наблюдениями.
