Главная » 2014 » Июль » 15 » Скачать Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе. Наумов, Антон Вячеславович бесплатно
1:49 AM
Скачать Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе. Наумов, Антон Вячеславович бесплатно
Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе
Диссертация
Автор: Наумов, Антон Вячеславович
Название: Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе
Справка: Наумов, Антон Вячеславович. Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Наумов Антон Вячеславович; [Место защиты: Центральная клиническая больница МПС] Москва, 2004 103 c. :
Объем: 103 стр.
Информация: Москва, 2004
Содержание:
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Внебольничная пневмония: определение, медико-социальное значение
12 Критерии диагноза и определение тяжести ВП
13 Влияние сопутствующей патологии на тяжесть течения ВП
13 Госпитализация больных ВП
14 Принципы лечения ВП
141 Выбор антибактериального препарата
15 Дистанционное обучение
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Анкетирование врачей СМП и дистанционное обучение
22 Клиническая характеристика пациентов
ГЛАВА III ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
31 Результаты анкетирования врачей СМП
32 Оценка знаний врачей СМП после внедрения методики дистанционного обучения
33 Причины расхождения достационарного и госпитального диагноза ВП (I группа больных)
34 Анализ случаев ведения пациентов ВП, осуществлявшегося без учета рекомендаций на догоспитальном этапе
341 Оценка бронхолегочных симптомов
342 Оценка внелегочных симптомов
343 Оценка сопутствующей патологии
344 Анализ проведенного на догоспитальном этапе лечения
345 Анализ профильности госпитализации
35 Рекомендации по ведению больных ВП на догоспитальном этапе
36 Анализ случаев ведения пациентов ВП в соответствии с клиническими рекомендациями (III группа больных)
361 Оценка бронхолегочных симптомов
362 Оценка внелегочных симптомов
363 Оценка сопутствующей патологии
365 Анализ профильности госпитализации
366 Анализ проведенного лечения
Введение:
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В небольничная пневмония (ВП) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний [Чучалин А.Г., 2003]. При этом вне зависимости от национальных и этнических особенностей, повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений.Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30—40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни [Синопальников А.И., 2001]. При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, обусловленная, с одной стороны демографическими особенностями населения, с другой - низким уровнем социальной защищенности людей, в том числе ограничениями в возможности получения качественной лечебной помощи. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению за медицинской помощью, игнорированию общепринятых правил при возникновении респираторных симптомов. А если принять во внимание высокую летальность от ВП, которая в развитых странах занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е — среди инфекционных заболеваний [Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas М., 1997; Trila А., 1999], то становится понятным актуальность совершенствования диагностики и лечения этой патологии.На сегодняшний день в клинической практике используется большое количество международных и отечественных рекомендаций по ведению больных ВП. Не подлежит сомнению, что эти рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine), содержат клинические критерии, имеющие очевидную значимость для диагностики и лечения заболевания. Так, в одном из исследований [Marrie T.J., Lau C.Y. et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community - acquired pneumonia. // JAMA 2000; 283:749-55], проведенном почти у 2000 пациентов в 19 центрах Канады, оказалось, что в 9 из них, где ведение больных осуществлялось с учетом клинических рекомендаций, количество госпитализированных больных составило 31%, сроки внутривенного введения антибиотиков — 4,6 суток, а смена антибактериальной терапии в связи с ее неэффективностью осуществлялась в 36% случаев. В 10 центрах, где не соблюдались клинические рекомендации, эти показатели были значительно хуже, составив соответственно 49% (р=0,01), 6,3% (р=0,01) и 73% (р<0,001).Ценность клинических рекомендаций в России, имеющей особенности системы оказания медицинской помощи и уникальную службу скорой медицинской помощи (СМП), ограничена, как ни парадоксально, их интегративностью, не позволяющей выделить из алгоритма значимые для догоспитального этапа критерии диагноза ВП. Помимо этого отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения антибактериальной терапии, в том числе в условиях СМП, куда обращаются за экстренной помощью особенно тяжелые больные с ВП. Обсуждая принципы ведения больных с ВП необходимо также отметить, что деятельность всех звеньев оказания медицинской помощи одновременно, по крайней мере, в Москве регламентируют Московские экономические стандарты (МЭС), применение которых на практике нередко вынуждает отступить от клинических стандартов и рекомендаций.Таким образом, создавшаяся ситуация, с одной стороны не позволяет ориентировать деятельность российской службы СМП на зарубежные рекомендации, позиционированные главным образом на стационарный этап, с другой - регламентировать ее работу в соответствии с требованиями региональных служб здравоохранения.Поэтому для оптимизации догоспитальной диагностики и лечения ВП было проведено настоящее исследование.ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Разработка, внедрение и оценка эффективности клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Для реализации этой цели сформулированы следующие задачи: Оценить осведомленность врачей СМП в различных регионах РФ о современной тактике диагностики и лечения больных ВП. Определить тактику ведения больных с ВП на этапе СМП, традиционно принятой в РФ и сравнить ее с отечественными и международными клиническими рекомендациями.Предложить методику повышения информированности врачей о современных способах ведения больных с ВП и обеспечить технические условия для ее выполнения.Разработать и внедрить клинические рекомендации по ведению больных ВП на этапе скорой медицинской помощи и оценить их эффективность.НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Проведена оценка информированности врачей СМП разных регионов РФ о современных методах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. В результате анкетирования выявлено, что врачи СМП имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине. В то же время вопросы стратификации тяжести течения заболевания, правильный выбор сортировки и антибактериального препарата не соответствуют современным клиническим представлениям.Впервые разработаны и внедрены на догоспитальном этапе образовательные компьютерные технологии для врачей СМП, позволяющие без отрыва от работы получать необходимую современную информацию для практической деятельности.В результате внедрения клинических рекомендаций по ведению пациентов ВП на этапе СМП удалось повысить качество, как диагностики, так и лечения заболевания, снизить показатели досуточной и общей летальности, соответственно на 9% и 2,3 %, необходимость смены антибактериальной терапии в стационаре и ускорить сроки выздоровления.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: При анализе традиционной тактики диагностики внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе выявлено, что почти в трети случаев наблюдается расхождение диагнозов между СМП и стационаром.Недостаточный уровень информации о клинической картине заболевания, степени тяжести и социально-демографических особенностях пациента не позволяют в 47% случаев оценить риск неблагоприятного прогноза на догоспитальном этапе и правильно определить показания для госпитализации.Лечение ВП на догоспитальном этапе осуществляется без учета местных (в Москве - МЭС) и общепринятых рекомендаций научных обществ. Это обуславливает высокий процент летальных исходов и более длительное пребывание больных в стационаре.Применение клинических рекомендаций позволяет не только улучшить исходы заболевания, но и обеспечить фармакоэкономический эффект за счет сокращения числа используемых средств на догоспитальном этапе и частую смену антибиотиков в стационаре.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: Ведение больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.Клинические рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией для врачей скорой медицинской помощи.ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты работы внедрены в работу врачей станций СМП региональных отделений Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП): Ставропольского, Самарского, Норильского, Усть-Илимского, городов: Нефтеюганска, Одинцово и Саратова, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург, 2003), Международной конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003), Третьем международном форуме «Скорая помощь-2003» (Москва, 2003), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Четвертом международном форуме «Скорая помощь-2004» (Москва, 2004), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней и клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 1.06.2004).ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 62 отечественных и 74 зарубежных источника. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, 1 клиническим примером.
