Главная » 2014 » Июль » 10 » Скачать Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне. Кинякин, Виталий Николаевич бесплатно
2:09 AM
Скачать Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне. Кинякин, Виталий Николаевич бесплатно
Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне
Диссертация
Автор: Кинякин, Виталий Николаевич
Название: Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне
Справка: Кинякин, Виталий Николаевич. Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Кинякин Виталий Николаевич; [Место защиты: Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН] Москва, 2007 146 c. :
Объем: 146 стр.
Информация: Москва, 2007
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга
12 Этиология ишемического инсульта W
13 Результаты хирургического лечения окклюзирующих поражений 12 каротидной бифуркации в сопоставлении с консервативной терапией
14 Причины и профилактика осложнений после каротидной 18 эндартерэктомии
15 Эндоваскулярное стентирование - альтернатива каротидной 26 эндартерэктомии
Глава 2 Материалы и методы
21 Общие сведения
22 Клиническая симптоматика
23 Инструментальные методы диагностики
24 Хирургическое лечение
25 Статистическая обработка результатов
Глава 3 Мультимодальный нейромониторинг
Глава 4 Результаты хирургического лечения
41 Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии
42 Интраоперационный период
43 Ранний послеоперационный период
44 Ближайший послеоперационный период
45 Результаты каротидной эндартерэктомии в отдаленном 93 послеоперационном периоде
Введение:
Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира [12], [15], [16], [47], [68]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [2], [73], [81], [84].
Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [4], [7], [40], [54], [69], [76], [92], [107].
Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга [31], [36], [101]. В 2007 году исполнилось 54 года с момента выполнения М.Е. DeBakey первой каротидной эндартерэктомии (IOA) - операции, ставшей вмешательством выбора в лечении сосудисто-мозговой недостаточности, вызванной атеросклеротическими поражениями бифуркации сонной артерии [92]. К 1971 году в США было выполнено 17000 КЭА, к 1984 г - 100000 КЭА, а в 1990 году была произведена миллионная КЭА. В среднем ежегодно в США выполняется 100000 КЭА. В Москве, с учетом оперативной активности федеральных научных центров и городских лечебных учреждений, количество операций на
БЦА не превышает 1500 в год, тогда как, потребность их только в городе Москве составляет около 10000 в год.
Определяя показания к каротидной эндартерэктомии, необходимо помнить о профилактическом характере операции, в связи с чем, частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. По данным литературы после КЭА частота преходящих или стойких неврологических дефицитов колеблется от 1 до 9% [37], [54], [72]. До 60% осложнений развивается интраоперационно. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, летальность от ИИ в течение 30 дней после КЭА у асимптомных больных не должна превышать 3%, при ТИА в анамнезе - 5%, у перенесших ИИ - 7% и при повторном ИИ - до 10% [79].
Для профилактики ишемических осложнений головного мозга, при проведении основных этапов КЭА, в настоящее время применяются различные методики. Рядом авторов описывается выполнение КЭА в условиях регионарной анестезией [183], [206]. К преимуществам данной методики, по сравнению с общей анестезией, относятся: динамический контроль неврологического статуса посредством вербального контакта и оптимальные критерии к установке ВВШ во время оперативного вмешательства. В тоже время, не смотря на ряд очевидных достоинств, есть весьма весомые недостатки. К ним относятся - ограничение возможности анестезиолога при развитии соматических и неврологических осложнений, сопровождающихся развитием судорожных припадков, дезориентацией и психомоторным возбуждением пациента, приводящих к смещению и инфицированию операционного поля, а также нарушению жизненно важных функций, требующих немедленной интубации и перехода к общей анестезии. Общая анестезия является в настоящее время методом выбора в большинстве медицинских центров, занимающихся реконструктивной хирургией сонных артерий [4], [5], [37], [54], [72], [137]. На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении использования ВВШ при проведении КЭА в условиях общей анестезии. Ряд специалистов при каждом оперативном вмешательстве на сонных артериях в обязательном порядке используют временный шунт, другие, напротив оспаривают необходимость ВВШ, поскольку имеются адекватные методы анестезиологической защиты (системная гепаринезация, барбитураты, умеренная гипертензия, гипокапния), а использования ВВШ усложняет операцию и увеличивает риск интраоперационной эмболии из зоны реконструкции. И совсем немногочисленная группа авторов [34], [54], [150], [188] рассматривает избирательный подход к использованию ВВШ, на основании данных дооперационного обследования и результатах интраоперационного нейромониторинга (ТКУЗДГ, ЦО, ЭЭГ).
Немаловажную роль в отношении ближайших и отдаленных результатов КЭА играет техника выполнения реконструкции. Ряд авторов, при анализе ближайших и отдаленных результатов эверсионной КЭА и прямой КЭА, показали, что количество интраоперационных осложнений и рестенозов в отдаленном послеоперационном периодах несколько больше при выполнении прямой КЭА [86], [130]. Одним из путей повышения эффективности прямой КЭА является использование заплаты при закрытии артериотомного отверстия, что позволило сократить частоту рестенозов, как минимум, в 4 раза [20]. По мнению ряда хирургов эверсионная методика КЭА имеет и ряд ограничений, в частности при необходимости установки ВВШ.
Таким образом, вплоть до настоящего времени, нет единой точки зрения в отношении частоты, характера и причин развития ранних и поздних осложнений в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения, не достаточно обоснованы показания к проведению КЭА в зависимости от характера окклюзирующего поражения, морфологической структуры и эмбологенности атеросклеротической бляшки.
Цель исследования.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения у пациентов с гемодинамически значимыми стенозирующими поражениями сонных артерий для адекватного планирования тактики и методики хирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить причины и частоту развития неврологических осложнений в интраоперационном, раннем послеоперационном, ближайшем и отдаленном периодах после КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии.
2. Установить взаимосвязь ишемических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов после выполненных реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне с вариантом использованной методики КЭА.
3. Изучить динамику церебрального кровообращения по данным интраоперационного мультимодального нейромониторинга при проведении основных этапов КЭА.
4. Изучить влияние морфологической структуры атеросклеротической бляшки и ее эмбологенности на ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка результатов хирургических вмешательств на каротидном артериальном бассейне с учетом комплексной дооперационной и послеоперационной диагностики, интраоперационного мультимодального мониторирования кровообращения головного мозга, для выбора оптимальной методики КЭА в каждом конкретном случае.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволят на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга определить параметры выбора оптимальной тактики и методически правильного построения хирургического вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий. Рассмотренные в диссертации подходы к лечению окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга, подтвердившие свою эффективность в отношении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, внедрены и активно используются в клинической работе ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
