Главная » 2014 » Август » 15 » Скачать Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого бесплатно
5:22 AM
Скачать Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого бесплатно
Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой
Диссертация
Автор: Руцкина, Елена Анатольевна
Название: Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой
Справка: Руцкина, Елена Анатольевна. Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.16 / Руцкина Елена Анатольевна; [Место защиты: ГОУВПО "Читинская государственная медицинская академия"] Чита, 2008 137 c. :
Объем: 137 стр.
Информация: Чита, 2008
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Современные аспекты патогенеза и диагностики острого отравления уксусной кислотой
12 Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе экстремальных состояний
13 Изменения системы гемостаза при острых отравлениях
ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика клинического материала
22 Исследование агрегационной функции тромбоцитов и подсчет количества кровяных пластинок в периферической крови
23 Метод изучения лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии
24 Определение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови
25 Изучение активности фактора фон Виллебранда
26 Исследование нитроксидпродуцирующей функции эндотелия
27 Определение концентрации эндотелина-1
28 Метод определения содержания D-димеров
ГЛАВА 3 МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
31 Количество десквамированных эндотелиоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
32 Активность фактора фон Виллебранда при остром отравлении уксусной кислотой
33 Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой
34 Концентрация эндотелина-1 при остром отравлении уксусной кислотой
ГЛАВА 4 ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ УКСУСНОЙ
КИСЛОТОЙ
41 Спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой
42 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при остром отравлении уксусной кислотой
43 Содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой
44 Коэффициент вероятности развития экзотоксического шока у больных с острым отравлением уксусной кислотой
ГЛАВА 5 КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ МАРКЕРАМИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ,
ЛИМФОЦИТАРНО-ТРОМБОЦИТАРНОЙ АДГЕЗИЕЙ И
ПОКАЗАТЕЛЯМИ ГЕМОСТАЗА
ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение:
В последние десятилетия проблема суицидов приобрела глобальные масштабы. Ежегодно в мире заканчивают жизнь самоубийством 1,4 млн. человек [220]. Суицидная ситуация, сложившаяся в последние десятилетия в Российской Федерации, приобрела масштабы национального бедствия. Опыт мировой суицидологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой самоубийств и такими переменными как степень индустриализации, урбанизации, экономической нестабильности страны [1, 78], а также распространенности алкогольной зависимости и психопатологических расстройств среди населения [96].
Связь между злоупотреблением алкоголя и суицидальным поведением не вызывает сомнений [96]. Известно, что 10% больных хроническим алкоголизмом страдают тяжелой суицидоопасной депрессией [73]. В многочисленных исследованиях установлено, что у 30 — 66% жертв суицидов имеется алкоголь в крови на момент смерти [137, 151, 220]. Таким образом, массивная алкоголизация общества в сочетании с вышеперечисленными факторами определяют высокую суицидальную готовность населения.
Читинская область входит в группу территорий с наибольшей частотой суицидов [26]. Анализ динамики самоубийств отдельно взятого сельского и городского населения Читинской области выявил, что наиболее высокая распространенность суицидов отмечается среди сельского населения [103].
По данным, полученным из журналов регистрации трупов Читинского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1995 по 2004 гг. было произведено 22673 вскрытия, из них на долю завершенных суицидов пришлось 1497, что составило 6,6% от общего числа вскрытий. В структуре способов совершения самоубийств значительная часть приходится на суициды, реализованные через отравления различной этиологии. Так, в г. Чите анализ способов совершения самоубийств выявил, что на долю завершенных суицидов путем отравлений приходится 7,6% от общего количества самоубийств [103].
Одним из тяжких видов отравлений является прием уксусной кислоты, преимущественно осуществляемый с суицидальной целью. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты с летальным исходом, в г. Чите составляют 43,4%, а в Читинской области 60,3% в структуре смертности от острых отравлений различной этиологии [103]. Не утешительна ситуация, связанная с острыми отравлениями и в других регионах Российской Федерации [116].
В настоящее время острые отравления уксусной кислотой составляют около 70% среди всех отравлений прижигающими жидкостями; больничная летальность при данном виде острого отравления составляет 13 - 17% [58].
Ведущими патогенетическими факторами при остром отравлении уксусной кислотой отмечают отягощающее сочетание местного ожога пищеварительного тракта и внутрисосудистого гемолиза [106]. В результате массивной плазмопотери происходит уменьшение объема циркулирующей крови, а вместе с тем и снижение всех показателей, отражающих центральную гемодинамику: сердечного выброса, ударного и минутного объемов сердца, центрального венозного давления и скорости кровотока, что формирует развитие острой недостаточности кровообращения, которая классифицируется как экзотоксический шок по гиповолемическому типу [58, 59, 120]. Летальность при развитии экзотоксического шока составляет свыше 64,5% [59].
Однако расстройства гемодинамики при экзотоксическом шоке характеризуются не только изменениями со стороны системного кровообращения и регионарного кровотока, но и резкими изменениями в системе микроциркуляторного русла.
В настоящее время известно, что при шоке появление в крови свободного гемоглобина, свободного миоглобина, патологических метаболитов, экзо- и эндотоксинов изменяет нормальное взаимодействие серотонина с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла, в результате чего, происходит патологический спазм микрососудов, который длится более длительное время, чем сокращение, характерное для нормальной эндогенной вазомоторики; в последующем происходит максимальное расслабление гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла с развитием, так называемой, шоковой вазоплегии [107, 108]. Однако расстройства микроциркуляции не ограничиваются только изменением тонуса микрососудов, но и усугубляются серьезными гемостазиологическими реакциями.
При острых экзогенных отравлениях наблюдаются резкие изменения со стороны свертывающей системы крови, получившие название токсической коагулопатии, которая является основным проявлением ДВС-синдрома [58, 59].
Известно, что при остром отравлении уксусной кислотой наблюдается ряд клинических, морфологических и лабораторных изменений, свидетельствующих о развитии ДВС-синдрома. Ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта, внутрисосудистый гемолиз и декомпенсированный метаболический ацидоз быстро формируют нарушения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, способствуют активации процессов свертывания крови и фибринолиза, что приводит к развитию ДВС-синдрома [59].
При острых отравлениях ярко прослеживаются все три периода ДВС-синдрома, однако, явления гиперкоагуляции непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода ДВС-синдрома, возникающие вследствие нарастающей гипокоагуляции [58, 59, 66].
При изучении состояния системы гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой выявлено, что у пациентов легкой и средней степени отравления в 1-е и 2-е сутки заболевания по стандартизованным тестам отмечается гиперкоагуляционный сдвиг и определенная активация фибринолиза, о чем свидетельствует повышение в плазме продуктов деградации фибриногена. При исследовании свертывающей системы крови в последующие дни зарегистрирована фаза гипокоагуляции. В этот период отчетливо прослеживается феномен «паракоагуляции» (положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты), значительно увеличивается содержание в плазме содержание продуктов деградации фибриногена. Данные исследования системы гемостаза на 8-й и 11-й дни вновь регистрируют гиперкоагуляционный сдвиг, а содержание продуктов деградации фибриногена практически нормализуется. Этот период автор характеризует как выход из ДВС-синдрома [47].
Показатели системы гемостаза у больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой существенно отличаются от результатов, полученных при исследовании гемостаза у пациентов первых двух групп. Уже в 1-е сутки заболевания у них наблюдается как гиперкоагуляция, так и тяжелейшая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. Выявленная гипокоагуляция крови сохраняется до 5-х суток с последующим переходом в фазу гиперкоагуляции. Содержание продуктов деградации фибриногена на протяжении всего периода наблюдения сохраняется повышенным [47].
При развитии ДВС-синдрома сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза претерпевает существенные изменения. Известно, что в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома количество тромбоцитов сохраняется нормальным или повышенным - перераспределительный, реактивный тромбоцитоз [64], при этом адгезивно-агрегационная функции тромбоцитов значительно усиливается [83].
В гипокоагуляционной фазе развивается тромбоцитопения вследствие усиленного потребления тромбоцитов [13, 51, 58, 59, 83]. В механизме тромбоцитопении основное значение имеют: внутрисосудистая агрегация, вовлечение тромбоцитов в тромбообразование, внутрисосудистое свертывание крови и разрушение тромбоцитов [64].
При исследовании агрегационной функции тромбоцитов в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома выявляется гипоагрегация кровяных пластинок, обусловленная многочисленными факторами: снижением электрического потенциала тромбоцитов, развитием рефрактерности тромбоцитов вследствие предшествующей гиперфункции и снижением чувствительности тромбоцитов к агрегирующим агентам. Действительно, в условиях нарушения микроциркуляции, воздействия на тромбоциты метаболитов, физиологически активных веществ и эндогенных индукторов агрегации развивается реакция высвобождения и снижается чувствительность тромбоцитов к агрегирующим факторам [64].
Между тем, патогенетические механизмы нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой остаются до конца не изучены, также имеются противоречивые данные относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют сведения о динамическом изменении агрегационных свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов.
Витковским Ю.А. и соавт. в 1999 г. выявлено наличие адгезивного взаимодействия между CD4+ лимфоцитами и тромбоцитами [10]. В настоящее время известно, что увеличение количества циркулирующих лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов отмечается при многих патологических состояниях: острая пневмония, сахарный диабет, онкологические заболевания, термические ожоги и другие [24, 41, 94, 98]. Однако в литературе отсутствуют сведения о выраженности лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия при остром отравлении уксусной кислотой.
В настоящее время важная роль в развитии и прогрессировании различных патологических процессов принадлежит синдрому эндотелиоза. Дисфункция эндотелия (эндотелиоз) определяется как дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку [31, 39,43, 140, 192, 200, 210, 214].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению синдрома эндотелиоза при различных заболеваниях [82, 122, 139, 184, 203, 215] и ряде критических состояний [8, 20, 67, 143, 169, 205] в литературе отсутствуют сведения об активности факторов сосудистой стенки при остром отравлении уксусной кислотой.
В этой связи представляет интерес изучение выраженности эндотелиальной дисфункции при остром отравлении уксусной кислотой, а также установление патогенетических взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и показателями гемостаза.
Таким образом, изучение механизмов нарушения гемостаза, дисфункции эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой может иметь важное клиническое значение и, возможно, позволит разработать лабораторные тесты прогнозирования грозных осложнений, а также определить новые, патогенетически обоснованные, подходы к лечению у данной категории больных.
Цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования - изучить роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой.
Задачи исследования:
1. Оценить содержание десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, определить активность фактора фон Виллебранда, концентрацию эндотелина-1 и уровень метаболитов оксида азота у больных с острым отравлением уксусной кислотой в разные сроки с момента заболевания.
2. Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов, изучить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и оценить содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой в динамическом наблюдении.
3. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и определить их патогенетическое значение при остром отравлении уксусной кислотой.
Научная новизна.
Впервые установлено, что при остром отравлении уксусной кислотой значительно повышается показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии с наибольшей выраженностью в 1-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелой степенью отравления. В дальнейшем, несмотря на тенденцию к снижению изучаемого показателя, количество лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения больных. Впервые установлено, что показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии корреляционно взаимосвязан с содержанием D-димеров в плазме крови.
Показано, что при остром отравлении уксусной кислотой регистрируются существенные изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным угнетением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне развившейся тромбоцитопении. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей наблюдались в 1-е сутки заболевания у пациентов с отравлением тяжелой степени. При проведении динамического исследования параметры агрегации тромбоцитов улучшались, но на протяжении всего периода наблюдения в норму не приходили.
Приоритетным в работе явилось выявление эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Впервые отмечено значительное увеличение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови, повышение содержания эндотелина-1, усиление активности фактора фон Виллебранда и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у данной категории больных. Установлено, что наиболее глубокие расстройства эндотелиальной функции отмечались преимущественно у пациентов с тяжелой степенью отравления в раннем периоде заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы.
В результате исследования получены новые сведения о патогенезе острого отравления уксусной кислотой, включающие развитие эндотелиальной дисфункции (десквамация эндотелиальных клеток, продукция оксида азота, эндотелина-1, фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения, снижение агрегационной функции кровяных пластинок) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне повышенного содержания D-димеров.
На основании полученных результатов предложен коэффициент вероятности развития экзотоксического шока, представляющий собой отношение показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, который может быть использован как дополнительный критерий прогнозирования развития этого грозного осложнения при остром отравлении уксусной кислотой.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по курсу «токсикология» и лечебно-диагностическую практику Областного токсикологического центра по лечению острых отравлений на базе городской клинической больницы №1 г. Читы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с острым отравлением уксусной кислотой развиваются существенные сдвиги со стороны системы гемостаза, характеризующиеся тромбоцитопенией, снижением агрегационных свойств кровяных пластинок на фоне усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия и повышения содержания D-димеров. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей регистрируются в первые сутки заболевания у пациентов с тяжелой степенью отравления.
2. При остром отравлении уксусной кислотой установлены признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся повышением количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, увеличением активности фактора фон Виллебранда, концентрации эндотелина-1, а также усилением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия и сохраняющиеся в течение всего стационарного этапа лечения.
3. Основные маркеры эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза взаимосвязаны и могут указывать на тяжесть отравления уксусной кислотой.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на ХП Российско-Японском симпозиуме, Красноярск, сентябрь 20-21, 2005 года; П Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 19-20 апреля 2006 года; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2006 года; конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007», Санкт-Петербург, 16 мая 2007 года; Форуме: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007 года; научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», Санкт-Петербург, 11-12 мая 2007 года; П Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 15 марта 2007 года; П Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 7-9 ноября 2007 года.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики
