Главная » 2014 » Август » 21 » Скачать Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы. Устименко, Андрей Владимирович бесплатно
3:59 AM
Скачать Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы. Устименко, Андрей Владимирович бесплатно
Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Диссертация
Автор: Устименко, Андрей Владимирович
Название: Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
Справка: Устименко, Андрей Владимирович. Выбор тактики хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Устименко Андрей Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"] Москва, 2006 114 c. :
Объем: 114 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 (обзор литературы)
11 Этиология постнекротических кист поджелудочной железы
12 Классификация и патогенез постнекротических кист поджелудочной железы
13 Осложнения постнекротических кист поджелудочной железы
14 Диагностика осложнений постнекротических кист поджелудочной железы
15 Лечение осложнений постнекротических кист поджелудочной железы
Глава 2
Общая характеристика больных и методов исследования
21 Характеристика исследуемых больных
22 Методы диагностики
23 Характеристика методов хирургического лечения
Глава 3
Результаты лечения осложненных форм постнекротических кист поджелудочной железы
31 Хирургическое лечение нагноившихся постнекротических кист поджелудочной железы
32 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением
33 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных перфорацией<
34 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных сдавлением органов желудочно-кишечного тракта
35 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных механической желтухой
36 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных прорывом в плевральную полость
Глава 4
Малоинвазивная хирургия в лечении осложненных форм пЬстнекротических кист поджелудочной железы
Глава 5
Отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы
51 Отдаленные результаты традиционного наружного дренирования постнекротических кист поджелудочной железы
52 Отдаленные результаты оментобурсоцистостомии в сочетании с этапными эндоскопическими санациями
53 Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования
54 Отдаленные результаты резекций поджелудочной железы
56 Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения
Введение:
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит является одним из наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (А.А.Шалимов, 1970; Г.Н.Акжигитов, 1974; В.С.Савельев с соавт., 1983; М.В.Данилов с соавт., 1996; E.L.Bradley et al., 1991).
Необходимо отметить, что острый панкреатит, и, особенно, тяжелые его формы, имеют устойчивую тенденцию к росту (В.А.Кубышкин с соавт., 1987; П.Г.Брюсов с соавт., 1995; Б.И.Альперович с соавт., 1995; В.К.Гостищев с соавт., 1996; H.G.Beger, 1998). До недавнего времени киста поджелудочной железы считалась редкой патологией. В 50- 60 годы XX века наблюдения отдельных крупных клиник Европы не превышали 3-5 случаев (В.В.Виноградов., 1959; Howard J., Jordan G., 1960; Warren К., 1966). К 90-м л годам частота этой патологии в различных странах мира достигла 200 случаев на 1 млн. населения в год (В.Н.Старосек, 1990; В.И.Филин и соавт., ^ 1994; С.Г. Штофин., 1994; В.И. Тарабрин., 1997; Widdison A.L et al., 1993).
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений деструктивных , форм острого панкреатита и травм поджелудочной железы является образование кист поджелудочной железы (В.В.Виноградов, 1959; Г.Д.Вилявин с соавт., 1977; М.И.Кузин с соавт., 1985; С.А.Шалимов с соавт., 1990; М.В.Данилов с соавт., 1996; В.Ю.Погребняков с соавт., 1999; А.П.Чадаев с соавт., 2006).
У больных с кистами поджелудочной железы в процессе их формирования часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта и др. (А.А.Шалимов, 1970; Г.Д.Вилявин с соавт., 1977; К.К.Калтаев, 1984; А.К.Ерамишанцев с соавт., 1997; А.Н.Токин с соавт., 1999; M.S. Borges Da Costa et al., 1997).
Общая летальность при кистах поджелудочной железы составляет 14% (P.K.Hastings et al., 1975), послеоперационная - 11%. При таких осложнениях сак сепсис, кровотечение, перфорация в брюшную полость летальность достигает 40 - 60% (О.Б.Милонов с соавт., 1985; P.A.Banks, 1979).
Надо отметить, что процент больных с диагностированными псевдокистами поджелудочной железы в последние годы значительно вырос, с одной стороны это обусловлено увеличением числа больных, перенесших острый деструктивный панкреатит, с другой стороны, широким внедрением в программу обследования больных, таких высокоинформативных методов исследования, как ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная
11анкреатохолангиография, магнитнорезонансная томография (В.А.Глушко, I
2002 , С.А.Шалимов, 1990, А.П.Чадаев с соавт., 2005). С другой стороны большей распространенности постнекротических кист поджелудочной железы и хронизации процесса способствуют значительные успехи -медикаментозного лечения острого панкреатита, достигнутые в последние годы. На фоне проведения интенсивной терапии часто удаётся остановить I процесс деструкции в асептических условиях, что в свою очередь может способствовать кистообразованию (В.С.Савельев и соавт., 2000, H.G.Goozen et al.l 999).
Диагностика и лечение кистозных образований поджелудочной железы являются сложными проблемами современной панкреатологии (В.А.Кубышкин, И.М.Буриев и соавт., 1999).
УЗИ, КТ и другие инструментальные методы обладают высокой информативностью в выявлении кистозного образования, но не позволяют достоверно дифференцировать постнекротические кисты поджелудочной железы, определить сроки кистообразования и уточнить состояние протоковой"системы поджелудочной железы. Диагностическая ценность УЗИ и КТ с точки зрения истинности морфологической диагностики составляет
21,5% и 16,7% соответственно (В.А.Кубышкин, И.М.Буриев и соавт., 1999). В этой связи возникает вопрос о применении в диагностике кист поджелудочной железы МРТ, которое по сравнению с УЗИ и КТ имеет гораздо больше возможностей и обладает более высокой точностью, однако сообщения об этом, в литературе, пока единичны.
Необходимо отметить, что ряд вопросов тактики и техники хирургического лечения при кистах поджелудочной железы не имеют достаточного освещения в литературе. В большей степени это относится к «незрелым» кистам и их осложнениям.
Учитывая, что ни один из применяемых в дооперационном периоде методов исследования не дает полной и достоверной информации о состоянии кисты поджелудочной железы, перед хирургами встает вопрос о выборе способа хирургического лечения (А.Т.Айрапетян и соавт.,2000, С.Г.Штофир и соавт., 1999).
В связи с этим тактические подходы, применяемые в лечении кистозных образований, диаметрально противоположны. Способы лечения варьируют от максимально консервативных (У.У. Оитаз1е оХ а1.,1996) до радикальных (С.З.РйсИшпат е1 а1.,1999).
Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу постнекротических кист, весьма широк:различные по объёму резекции поджелудочной железы, операции наружного и внутреннего дренирования. Следует отметить, что при использовании "открытых" методов лечения отмечается - высокая летальность, ряд тяжелых послеоперационных осложнений, длительное пребывание больных в стационаре (Кузин Н.И. и соавт., 1996, Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994, Е.М.Липницкий, 1977). В этих случаях преимущества применения малоинвазивных вмешательств очевидны. Однако, в последние годы отмечается некоторое увлечение применения "модных" малотравматичных способов лечения кист, что увеличивает вероятность ошибочного или необоснованного их использования и откладывания необходимого лапаротомного вмешательства. В этой связи лапаротомия на сегодняшний день остается операцией выбора, но и это не-позволяет реально улучшить результаты хирургического лечения
Шабунин А.В.,2001). 1
Также остаётся дискутабельным вопрос о хирургической тактике при лечении осложнений постнекротических кист поджелудочной железы. Как правило, в этих ситуациях выполняются вынужденные оперативные вмешательства, а в постоперационном периоде у больных развиваются осложнения в виде наружных панкреатических свищей и рецидивов кровотечения ( В.К.Гостищев, В.А.Глушко, 1999).
Остаются неудовлетворительными и отдаленные результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы в связи с прогрессированием хронического панкреатита, экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы (Ю.М.Гальперин, 1975; Т.А.Кадощук с соавт., 1977 М.В.Данилов с соавт., 1996 А.А.Курыгин с соавт., 1998; Т.Кт1ио1;о е1 а1., 1989).
Используемые в настоящее время, вышеуказанные методы хирургического лечения постнекротических кист и их осложнений не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию полости кисты.
На этом основании, становится очевидным, что хирургия поджелудочной железы получила в последние годы широкое развитие. Предложено большое количество новых оперативных методик, расширились диагностические и лечебные возможности. В то же время, до сих пор, единой тактики лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы не. выработано. Наиболее перспективными являются операции, позволяющие хирургу не только производить адекватную ревизию очагов 'деструкции в полости кисты и окружающей клетчатке, но и активно контролировать течение воспалительного процесса в послеоперационном периоде, с целью предотвращения развития гнойно — септических осложнений.
Таким образом, в настоящее время нет четких показаний к различным видам хирургических вмешательств. Решение данного вопроса является важнейшей задачей для улучшения результатов хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы, что и определяет актуальность данной темы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы путем усовершенствования способов хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ эффективности хирургического пособия у больных с различными осложнениями кист поджелудочной железы в зависимости от степени «зрелости» кист.
2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных с осложненными кистами поджелудочной железы.
3. Оптимизировать алгоритм лечебно - диагностических мероприятий у больных с осложненными постенкротическими кистами поджелудочной железы.
Научная новизна работы:
1. Определены показания к различным методам лечения больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы в зависимости от характера осложнений, срока и степени «зрелости» кисты, осложнений со стороны брюшной и плевральной полостей.
2. Усовершенствована операция оментобурсостомии путем форм ирования оментобурсоцистостомы.
3. Разработан оптимизированный лечебно — диагностический алгоритм у больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы.
4. Произведен анализ эффективности разработанных лечебно -диагностических мероприятий у больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы путем изучения непосредственных и отдаленных результатов.
Практическая ценность работы;
Разработан и внедрен в клинику дифференцированный подход для выбора Оптимальной диагностической программы, включающий скрининговые УЗИ, МРТ и ЭРПХГ.
Доказана целесообразность, у больных с явлениями перитонита, при перфорации кисты наложение лапаростомы для проведения программированных этапных санаций брюшной полости.
При «незрелых» кистах поджелудочной железы, при их нагноении или развитии механической желтухи, чрескожные вмешательства, проводимые под УЗ - контролем, могут быть методом выбора лечения этого контингента больных.
При выборе лечебной тактики у больных со «зрелыми» кистами доказана роль внутреннего дренажа - сообщение кисты с главным
I, панкреатическим протоком.
Оментобурсоцистостомия в сочетании с этапными эндоскопическими санациями значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с различными видами осложнений постнекротических кист поджелудочной железы.
Внедрение результатов исследования. Результаты внедрены в лечебную практику на базе отделений абдоминальной хирургии ГКБ № 23 им. «Медсантруд».
Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и 23 ГКБ, научно - практической конференции «Успенские чтения» (Тверь, 2003 г.), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов - на — Дону, 2006г.)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Постнекротические кисты поджелудочной железы являются частым исходом острого деструктивного панкреатита и сопровождаются различными осложнениями, требующими вмешательства не только на самой кисте, но и на других органах.
2. Характер оперативного вмешательства при постнекротических кистах поджелудочной железы определяется такими факторами как проявившиеся осложнения, степень «зрелости» кисты, ее размеры, связью с главным панкреатическим протоком.
3. Малоинвазивные чрескожные вмешательства, выполняемые под УЗ-контролем, являются методом выбора у больных с «незрелыми» кистами поджелудочной железы.
4. Наилучшие результаты имеют различные по объему резекции ^ поджелудочной железы и операции внутреннего дренирования. При невозможности выполнения данных операций, методом выбора "" является оментобурсоцистостомия в сочетании с этапными эндоскопическими санациями.
Объем и структура работы:
Диссертационная работа изложена на 134 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками." Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова, на базе 23-й Городской
