Главная » 2014»Август»1 » Скачать Ранние стадии хронической ишемии головного мозга. Анисимова, Анастасия Вячеславовна бесплатно
7:02 AM
Скачать Ранние стадии хронической ишемии головного мозга. Анисимова, Анастасия Вячеславовна бесплатно
Ранние стадии хронической ишемии головного мозга
Диссертация
Автор: Анисимова, Анастасия Вячеславовна
Название: Ранние стадии хронической ишемии головного мозга
Справка: Анисимова, Анастасия Вячеславовна. Ранние стадии хронической ишемии головного мозга : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.13 / Анисимова Анастасия Вячеславовна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"] - Москва, 2004 - Количество страниц: 490 с. 51 ил. Москва, 2004 541 c. :
Объем: 541 стр.
Информация: Москва, 2004
Содержание:
Оглавление
Введение
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2 Общая характеристика больных и методы исследования
Глава 3 Функционально-морфологические показатели клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов) и фибриногена у больных с ранними стадиями хронической ишемии мозга
31 Изменения реологических свойств крови, деформируемости эритроцитов при I и II стадиях ХИМ
32 Морфоденситометрический анализ субпопуляций эритроцитов на ранних стадиях хронической ишемии мозга
Глава 4 Методы лечения и профилактика ХИМ
41 Лечение и профилактика прогрессирования ранних стадий хронической ишемии головного мозга аплегином (10% раствор карнитина хлорида)
42 Применение церебролизина для лечения и профилактики ранних стадий ХИМ
43 Эффективность и показания к применению лазеротерапии и её сочетания с гемодилюцией для лечения и профилактики ранних стадий ХИМ
44 Результаты применения церебрила при лечении ранних стадий ХИМ
Глава 5 Профилактика прогрессирования хронической ишемии мозга и её осложнений
Глава 6 Компенсированная (стабильная) форма ХИМ у пациентов старше 60 лет
Введение:
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в России сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний. Согласно данным основных регистров заболеваемости в России ежегодно происходит более 450 тыс. инсультов, летальность при которых достигает 35%, а в целом сосудистые заболевания головного мозга в нашей стране вышли на 2-е место среди причин смерти населения. Отмечено, что показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний постоянно растет. Так, с 1980 по 1995г. он увеличился на 18,5%, а к 1998г. - достиг 21,4%, составив 279,3 на 100 тысяч населения, по данным ВОЗ, и этот рост продолжается, что обусловлено нестабильностью социально-экономического положения населения, ухудшением экологической обстановки, недостаточностью самостоятельных финансовых ресурсов здравоохранения, отсутствием полноценной системы медицинского страхования, оптимальных профилактических мероприятий. Учитывая рост заболеваемости, летальности, высокую степень инвалидизации при сосудистой патологии мозга, а также факт снижения возрастного уровня начала заболевания, становится ясной актуальность и необходимость дальнейшего изучения разных аспектов этой проблемы. Особенно важным является исследование факторов риска (в том числе наследственные), эпидемиологии, вопросов первичной и вторичной профилактики, этиологии, патогенеза, а так же разработка комплекса адекватных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий хронической ишемии мозга (ХИМ) (Гусев Е.И. и соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2001, Варакин Ю.Я., 2001; Богуславский и др., 2001; Бурцев Е.М., 1998; Скворцова В.И. и соавт., 2001; Фейгин В.Л. и соавт., 1991; Шпрах В.В., 1997; Трошин В.Д., 2002 и др.). ХИМ является тем фоном, на котором при её прогредиентном течении, развиваются такие грозные осложнения, как инсульт, паркинсонизм и деменция сосудистого генеза. Особого внимания заслуживают ранние стадии ХИМ, т.к. именно на этих стадиях возможно добиться наибольшего эффекта при проведении лечебно-профилактических мероприятий в отношении прогрессировать заболевания, развития осложнений, сохранения здоровья и хорошего качества жизни населения, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. В связи с этим исследования ранних стадий ХИМ имеют большую медицинскую и социальную значимость.
Вместе с тем, диагностика ранних стадий ХИМ в связи с полиморфизмом клинических проявлений, частым возникновением в очень молодом возрасте, нередко бывает затруднена из-за отсутствия достаточно четких клинико-диагностических критериев заболевания, его стадий и маркеров прогреди-ентного течения. Не разработаны предикторы индивидуального риска про-грессирования ХИМ и развития осложнений, в результате чего отсутствует стратегия активного индивидуального подхода к проведению адекватного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском прогрессирования ХИМ на ранних стадиях заболевания.
Согласно традиционным представлениям причинами развития ХИМ являются артериальная гипертония и/или атеросклероз (Трошин В.Д., 2002; Шпрах В.В., 1997; Варакин Ю.Я., 2001, Остроумова О.Д. и соавт., 2002; Во-§оизз1аУ8ку I. е1 а1, 2001 и др.). В то же время практически не изучена роль артериальной гипотензии в патогенезе этой патологии, её значимость, особенно при кризовом течении, как фактора риска прогрессирования ХИМ. Имеются лишь единичные работы по венозной ангиоархитектонике при дис-циркуляторной энцефалопатии (Бурцев Е.М. и соавт., 1999). Большое внимание при исследовании патогенетических факторов ХИМ уделяется изменениям системы гемостаза (Мартынов Ю.С. и соавт., 1998; Гусев Е.И. и соавт., 2001 и др.). В наибольшей степени изучены изменения агрегационных свойств тромбоцитов, фибриногена, вязкости крови, ряда других параметров коагуляции и фибринолиза. Практически не исследована роль изменений морфофункциональных свойств эритроцитов в патогенезе ХИМ (особенно ранних стадий), её прогрессировании и возникновении осложнений. Недостаточно изучена и проанализирована значимость изменений экстра- и интра-краниальных сосудов головы в сопоставлении с изменениями реологических свойств крови и особенно эритроцитарного пула в патогенезе ранних стадий ХИМ при различном уровне артериального давления, что, возможно, позволит углубить и уточнить представления об их роли в формировании ишеми-ческой гипоксии мозга и выбрать адекватную тактику лечебно-профилактических мероприятий.
Для лечения больных ХИМ широко используются препараты гипотензивного, вазоактивного, антиагрегантного, липотропного, антиоксидантного действия (Гусев Е.И. и соавт., 2001, 2002; Шпрах В.В., 1997, Трошин В.Д., 2002 и др.)- Вместе с тем эффективность применения препаратов, влияющих на церебральный метаболизм, оказывающих нейропротективное, нейромоду-лирующее, нейротрофическое и репаративное действие в отношении головного мозга у больных ранними стадиями ХИМ изучена мало. Основные исследования о влиянии церебролизина, глицина проведены при поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с развитием сосудистой деменции, различной тяжести, при деменции Альцгеймера, а также при ишемическом инсульте (Гусев Е.И. и соавт., 1994, 1998, 2001; Верещагин Н.В., Лебедева Н.В., 1998; Скворцова В.И. и соавт., 2001; Яхно Н.Н. и соавт., 1998; Табеева Р.Г., 2002; Рютнер Е. И соавт., 1998; КоПег В. сг а1., 1990; Хюа 8. е1 а1., 1998; РатззеЛ М., 1999 и др.). Отсутствуют исследования о влиянии препарата с многофакторным действием аплегина (10% раствора карнитина хлорида) при ранних стадиях ХИМ. Не изучено влияние лазеротерапии на состояние свойств крови у пациентов с той же патологией. В доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых проводился бы индивидуальный подбор комплекса лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с особенностями течения ХИМ и катамнестической оценкой их эффективности.
Учитывая медико-социальную значимость проблемы ХИМ, особенно ее ранних стадий, а так же тот факт, что многие аспекты данной патологии изучены недостаточно, проведение комплексного исследования с применением современных новых методов визуализации и лечения представляется целесообразным.
Цель исследования: изучение критериев диагностики, патогенетических механизмов клеточного и субклеточного уровней, разработка схем лечения и профилактики ранних стадий хронической ишемии мозга.
Задачи исследования:
1. Разработать интегральные критерии оценки клинических, лабораторных и инструментальных параметров для диагностики ранних стадий ХИМ.
2. Изучить особенности состояния агрегационных свойств тромбоцитов, эритроцитов, уровня фибриногена у пациентов I и II стадий ХИМ с учетом величины артериального давления, а также исследовать морфологические и функциональные изменения эритроцитов методом компьютерной морфоденситометрии, оценить их роль в формировании микроциркулятор-ных расстройств; выявить маркеры ранней диагностики ХИМ и прогреди-ентного течения заболевания.
3. Изучить особенности патогенетических механизмов хронической ишемической гипоксии мозга и ее прогрессировать на ранних стадиях процесса.
4. Разработать индивидуальные схемы медикаментозной (аплегин, це-ребролизин, церебрил), немедикаментозной (лазеротерапия) и сочетанной (лазеротерапия в комплексе с реополиглюкином) терапии пациентов ранними стадиями ХИМ и оценить степень их эффективности.
5. Разработать и оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий и рекомендаций по профилактике прогрес-сирования ранних стадий ХИМ на основе проспективного наблюдения и лечения групп риска прогредиентного течения заболевания.
Научная новизна. На основе комплексного обследования с применением современных методов визуализации (MRT, MR-ангиография, УЗДГ, компьютерная морфоденситометрия (КМДМ) эритроцитов периферической крови) были уточнены критерии, определяющие стадии ранних форм ХИМ. Впервые показана ведущая роль морфофункциональных изменений эритроцитов в патогенезе микроциркуляторных расстройств на ранних стадиях ХИМ. Установлено, что наряду с изменениями резистнвных сосудов, морфо-функциональные нарушения эритроцитарного пула лежат в основе формирования ишемической гипоксии, ее прогрессирования при ранних стадиях заболевания. Именно это звено сосудисто-клеточного гемостаза определяет степень выраженности биоэнергетической и метаболической гипоксии на ранних стадиях ХИМ и ее патоморфологический исход: некроз или нейроа-поптоз. Изучены и показаны особенности клинико-патогенетических механизмов развития ранних стадий ХИМ при артериальной гипотензии. Впервые для терапии ранних стадий ХИМ был применен препарат широкого спектра действия с прямым антигипоксическим влиянием О-Ь-карнитина хлорид (аплегин). Были выявлены и изучены новые (ранее не описанные) антиагре-гантные свойства аплегина и доказано его коррегирующее влияние на деформируемость, морфоденситометрические свойства эритроцитов, а также на артериальное давление при артериальной гипотонии и «мягкой» артериальной гипертензии. Показана высокая терапевтическая и профилактическая эффективность аплегина, церебролизина и комплекса реополиглюкин-лазеротерапия при ранних стадиях ХИМ. Впервые проведено проспективное 9-летнее наблюдение больных ранними стадиями ХИМ, на основе которых были получены данные, позволившие определить критерии выделения групп пациентов разной степени риска прогрессирования ХИМ и развития осложнений, в том числе и инсульта, на ранних стадиях заболевания. На основании полученных результатов разработана стратегия лечения и профилактики пациентов в группах риска и диспансерного наблюдения. Катамнестическое наблюдение пациентов старшей возрастной группы (65-75 лет) выявило особенности клинико-лабораторных проявлений компенсированной формы хронической ишемии мозга.
Практическая значимость работы. Разработана бальная оценка жалоб, клинических, лабораторных и инструментальных характеристик I и II стадий ХИМ при различном уровне артериального давления, позволившая уточнить стадию заболевания, особенности течения, возможность прогресси-рования. Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод исследования, позволяющий количественно охарактеризовать надмолекулярный уровень структуры эритроцитов - компьютерная морфоденситометрия эритроцитов (КМДМ). Показано, что маркерами прогредиентности заболевания является повышение агрегационных свойств эритроцитов, уровня фибриногена, увеличение по сравнению с нормой числа измененных форм в субпопуляции эритроцитов, снижение процентного содержания дискоцитов, деформируемости, выходящие за пределы компенсаторных изменений.
Маркерами перехода I стадии ХИМ во II является увеличение размеров агрегатов эритроцитов, скорости агрегации тромбоцитов, снижение процентного содержания дискоцитов ниже 60%, стоматоцитов ниже 2,5%, увеличение процентного содержания эхинодискоцитов свыше 4,6%, дискоспи-кулоцитов свыше 0,3%, спикулоцитов свыше 0,8%, возрастание индекса спи-кулярности свыше 0,15, показателя локальной кривизны мембраны свыше 12,5 ± 1,5, площади поверхности эритроцита свыше 27,0.
Разработаны схемы и курсы лечебно-профилактических мероприятий и на основе 9-летнего диспансерного наблюдения доказана их высокая эффективность в отношении лечения, профилактики прогредиентности течения ХИМ и развития ее осложнений. Установлена высокая эффективность монотерапии аплегином, церебролизином, комплексным применением реополиг-< люкина и лазеротерапии на область кубитальной вены. На основании изучения действия церебрила обоснована необходимость его применения в сочетании с антиагрегантной терапией. Исследование когнитивных функций и психо-эмоционалыюго статуса пациентов с ранними стадиями ХИМ показали, что высокая личностная и реактивная тревожность, депрессия являются факторами риска развития и прогрессировать заболевания. Разработанные курсы лечебной и профилактической направленности для пациентов с ранними стадиями ХИМ позволяют улучшить состояние здоровья и качество их жизни.
